3.5 睡眠障害

1. 睡眠障害の分類

1.1 睡眠障害国際分類（ICSD-3）

睡眠障害国際分類第3版（ICSD-3）では、睡眠障害は以下のカテゴリに分類される [1]。

1.2 有病率

主要な睡眠障害の推定有病率は以下の通りである [2]。

• 不眠症状：成人の約30%（診断基準を満たす慢性不眠症は約10%）
• 閉塞性睡眠時無呼吸：成人男性の約15%、女性の約5%
• むずむず脚症候群：成人の約5-10%
• ナルコレプシー：約0.02-0.05%

1.3 睡眠障害と併存疾患

睡眠障害は多くの疾患と双方向の関係にある [3]。

• 精神疾患：うつ病、不安障害、PTSD
• 心血管疾患：高血圧、心不全、不整脈
• 代謝疾患：2型糖尿病、肥満
• 神経疾患：パーキンソン病、認知症
• 慢性疼痛：線維筋痛症、関節炎

2. 不眠症

2.1 定義と診断基準

不眠症は、十分な睡眠機会があるにもかかわらず、入眠困難、睡眠維持困難、早朝覚醒のいずれかが生じ、日中の機能障害を伴う状態である [4]。

慢性不眠症の診断基準（ICSD-3）は以下の通りである。

• 入眠困難、睡眠維持困難、早朝覚醒のいずれか
• 日中の機能障害（疲労、集中困難、気分障害など）
• 十分な睡眠機会があるにもかかわらず生じる
• 週3回以上、3ヶ月以上継続
• 他の睡眠障害では説明できない

2.2 不眠症のタイプ

2.3 不眠症の維持要因（3Pモデル）

Spielmanの3Pモデルは、不眠症の発症と慢性化を説明する [5]。

• 素因（Predisposing）：不眠になりやすい体質・性格（過覚醒傾向、完璧主義など）
• 誘因（Precipitating）：不眠を引き起こすきっかけ（ストレス、病気、環境変化）
• 維持因子（Perpetuating）：不眠を慢性化させる要因（不適切な対処行動、睡眠への過度なこだわり）

維持因子を標的とするのが認知行動療法の基本戦略である。

2.4 治療

不眠症の認知行動療法（CBT-I）は、慢性不眠症の第一選択治療である [6]。

• 睡眠衛生教育：睡眠に関する基本的な知識と習慣
• 刺激制御法：ベッドと睡眠の連合を強化
• 睡眠制限法：床上時間を制限し睡眠効率を高める
• 認知療法：睡眠に関する不適切な信念を修正
• リラクセーション：過覚醒を低減

CBT-Iは睡眠薬と同等以上の効果があり、効果の持続性に優れる。オンラインプログラム（dCBT-I）も効果が確認されている。

薬物療法は、CBT-Iが利用できない場合や急性期の補助として用いられる [7]。

• ベンゾジアゼピン系・非ベンゾジアゼピン系：短期使用が原則。依存性に注意
• メラトニン受容体作動薬：ラメルテオン。概日リズム調整作用
• オレキシン受容体拮抗薬：スボレキサント、レンボレキサント。覚醒系を抑制

3. 睡眠時無呼吸症候群

3.1 概要

閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）は、睡眠中に上気道が繰り返し閉塞し、呼吸停止（無呼吸）や低呼吸が生じる疾患である。睡眠の分断、低酸素血症、交感神経活性化を引き起こす [8]。

無呼吸低呼吸指数（AHI：1時間あたりの無呼吸・低呼吸の回数）により重症度が分類される。

• 軽症：AHI 5-15
• 中等症：AHI 15-30
• 重症：AHI >30

3.2 症状

3.3 リスク因子

• 肥満：最大のリスク因子。頸部周囲径が大きいほどリスク上昇
• 男性：女性の2-3倍（閉経後は差が縮小）
• 年齢：加齢とともに増加
• 解剖学的因子：小さい顎、扁桃肥大、鼻閉
• アルコール・鎮静薬：上気道の筋緊張を低下
• 仰臥位：重力で舌根が沈下

3.4 合併症

未治療のOSAは多くの健康リスクと関連する [9]。

• 心血管疾患：高血圧、心房細動、心不全、脳卒中
• 代謝異常：インスリン抵抗性、2型糖尿病
• 認知機能低下：注意力、記憶、実行機能の障害
• 事故リスク：眠気による交通事故、労働災害
• 精神健康：うつ病、不安障害

3.5 診断と治療

診断には睡眠ポリグラフ検査（PSG）または簡易検査が用いられる。

治療の選択肢は以下の通りである [10]。

• CPAP（持続陽圧呼吸療法）：中等症以上の標準治療。マスクから空気を送り気道を開存
• 口腔内装置：軽症〜中等症。下顎を前方に保持
• 体重減少：肥満がある場合は重要な補助療法
• 体位療法：仰臥位を避ける（体位依存性の場合）
• 手術：解剖学的異常がある場合（扁桃摘出など）

4. むずむず脚症候群

4.1 概要

むずむず脚症候群（Restless Legs Syndrome: RLS）は、主に下肢に不快な感覚が生じ、脚を動かしたいという強い衝動を特徴とする感覚運動障害である [11]。

4.2 診断基準

国際RLS研究グループ（IRLSSG）の診断基準は以下の5項目すべてを満たすことである。

1. 脚を動かしたいという衝動（通常、不快な感覚を伴う）
2. 安静時・不活動時に症状が出現または増悪
3. 動かすことで症状が部分的または完全に軽減
4. 夕方〜夜間に症状が出現または増悪
5. 他の疾患や行動では説明できない

4.3 病態生理

RLSの病態には以下が関与すると考えられている [12]。

• ドパミン系機能異常：脳内ドパミン伝達の概日変動
• 鉄代謝異常：脳内鉄欠乏（血清フェリチン低値と関連）
• 遺伝的要因：BTBD9、MEIS1などの遺伝子多型

4.4 二次性RLS

以下の状態はRLSを引き起こしうる（二次性RLS）。

• 鉄欠乏：フェリチン <50-75μg/Lでリスク上昇
• 慢性腎臓病：透析患者の約30%に合併
• 妊娠：特に第3三半期に多い
• 薬剤性：抗ヒスタミン薬、抗うつ薬（一部）、抗精神病薬

4.5 治療

• 鉄補充：フェリチン <75μg/Lの場合に検討
• ドパミン作動薬：プラミペキソール、ロピニロール（長期使用で増悪のリスク）
• α2δリガンド：ガバペンチン、プレガバリン
• 非薬物療法：睡眠衛生、カフェイン・アルコール制限、適度な運動

5. その他の睡眠障害

5.1 概日リズム睡眠覚醒障害

内因性の概日リズムと社会的に望ましい睡眠時間帯のミスマッチによる障害である [13]。

5.2 ナルコレプシー

ナルコレプシーは、日中の過度の眠気を主症状とする中枢性過眠症である [14]。

• 1型：情動脱力発作（カタプレキシー）を伴う。オレキシン（ヒポクレチン）欠乏
• 2型：カタプレキシーなし
• その他の症状：入眠時幻覚、睡眠麻痺、夜間睡眠の分断
• 治療：覚醒促進薬（モダフィニル）、カタプレキシーにはナトリウムオキシベート、抗うつ薬

5.3 睡眠時随伴症（パラソムニア）

睡眠中または睡眠覚醒移行期に生じる異常な行動・体験である [15]。

REM睡眠行動障害（RBD）は、パーキンソン病やレビー小体型認知症の前駆症状となりうる点で重要である。

5.4 周期性四肢運動障害

睡眠中に下肢（時に上肢）の反復的な不随意運動が生じる障害である。むずむず脚症候群と高率に併存する [16]。

• 診断：PSGで周期性四肢運動指数（PLMI）≥15/時間
• 症状：睡眠の分断、日中の眠気（本人は気づかないことも）
• 治療：RLSと同様（ドパミン作動薬、α2δリガンド）

6. 受診の目安

6.1 医療機関への相談を検討すべき場合

以下のような場合は、医療機関（かかりつけ医、睡眠専門医）への相談を検討する [17]。

• 睡眠の問題が3ヶ月以上続いている
• 日中の機能に支障が出ている（仕事、学業、運転など）
• いびきが大きい、呼吸が止まると指摘される
• 十分な睡眠時間をとっても日中に強い眠気がある
• 脚の不快感で眠れない
• 睡眠中の異常行動がある
• 睡眠薬を長期間使用している、または増量が必要になっている

6.2 睡眠外来で行われる検査

6.3 セルフケアの重要性

軽度の睡眠問題は、睡眠衛生の改善で解決することも多い。しかし、以下の場合は自己判断での対処を続けず、専門家に相談することが重要である。

• 睡眠衛生を実践しても改善しない
• 市販の睡眠補助薬に頼っている
• アルコールを睡眠導入に使用している
• 睡眠の問題が精神的な苦痛を引き起こしている

7. 参考文献

1. [1] American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed. AASM; 2014.
2. [2] Sateia MJ. International Classification of Sleep Disorders-Third Edition. Chest. 2014;146(5):1387-1394.
3. [3] Roth T. Comorbid insomnia: current directions and future challenges. Am J Manag Care. 2009;15 Suppl:S24-32.
4. [4] Riemann D, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017;26(6):675-700.
5. [5] Spielman AJ, et al. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatr Clin North Am. 1987;10(4):541-553.
6. [6] Qaseem A, et al. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;165(2):125-133.
7. [7] Sateia MJ, et al. Clinical Practice Guideline for the Pharmacologic Treatment of Chronic Insomnia in Adults. J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307-349.
8. [8] Malhotra A, White DP. Obstructive sleep apnoea. Lancet. 2002;360(9328):237-245.
9. [9] Drager LF, et al. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Chest. 2017;152(2):435-448.
10. [10] Patil SP, et al. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med. 2019;15(2):335-343.
11. [11] Allen RP, et al. Restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease diagnostic criteria: updated International Restless Legs Syndrome Study Group consensus criteria. Sleep Med. 2014;15(8):860-873.
12. [12] Trenkwalder C, et al. Restless legs syndrome: pathophysiology, clinical presentation and management. Nat Rev Neurol. 2010;6(6):337-346.
13. [13] Abbott SM, et al. Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders. Psychiatr Clin North Am. 2015;38(4):805-823.
14. [14] Scammell TE. Narcolepsy. N Engl J Med. 2015;373(27):2654-2662.
15. [15] Howell MJ. Parasomnias: an updated review. Neurotherapeutics. 2012;9(4):753-775.
16. [16] Hornyak M, et al. Periodic leg movements in sleep and periodic limb movement disorder: prevalence, clinical significance and treatment. Sleep Med Rev. 2006;10(3):169-177.
17. [17] Schutte-Rodin S, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med. 2008;4(5):487-504.